枣庄某医疗美容门诊部有限责任公司市中医疗美容门诊部以医师不在为由，未在市中区医疗美容智能监控系统中录入医务人员人脸信息，系统预警显示有人员通过医护通道进入手术室。2023年5月31日，市中区卫生健康局执法人员根据系统预警情况对枣庄某医疗美容门诊部有限责任公司市中医疗美容门诊部进行监督检查，现场检查2023年4月23日至2023年5月30日病历38份，其中33份病历均无医师签字，患者刘某、王某某、毛某某、李某某4份病历中附空白毒麻处方笺，该4份病历内均有A型肉毒素注射知情同意书。

《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。该机构的行为涉嫌未按规定填写病历资料，执法人员当场下达监督意见书责令整改，并制作《现场笔录》1份、《询问笔录》1份、《卫生监督意见书》1份、取证材料1份，提取该门诊部的《营业执照》复印件1份、《医疗机构执业许可证》复印件1份、负责人的《身份证明》复印件1份。

给予警告，并处罚款人民币壹万元（10000.00）的行政处罚。该机构在检查结束后，立即进行整改，加强相关知识的学习，及时改正违法行为，并在法定期限内自觉履行了该行政处罚决定，本案结案。

（一）案情分析

1.违法主体认定准确。本案认定违法主体为枣庄某医疗美容门诊部有限责任公司，主要考虑以下几点：（1）依据2018年10月1日施行的《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条“医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款”的规定，规范对象为‘医疗机构及其医务人员’的行为，但2022年3月1日施行的《医师法》第二十四条“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料。”及第五十六条的规定，医师未及时填写病例等医学文书未列入罚责，按照上位法优于下位法、新法优于旧法的原则，该案的行政处罚主体应为医疗机构，对医师个人不再处罚。（2）本案中，枣庄某医疗美容门诊部有限责任公司市中医疗美容门诊部不具有独立的营业执照，其法人主体是枣庄某医疗美容门诊部有限责任公司，因此，处罚主体为枣庄某医疗美容门诊部有限责任公司。

 2.证据链条完整严谨。本案调查阶段，执法人员现场发现该医疗美容机构医师未签字的33份病例资料及4份病历中附空白毒麻处方笺；执法人员《现场笔录》中详细记录了现场检查情况，与《取证材料》中的照片互为印证；《询问笔录》中，该门诊部负责人许某某对未按照规定填写病历资料的违法事实进行了确认，许某某均在《现场笔录》、《取证材料》、《询问笔录》上签名及按捺手印，实物证据全面、准确。

3.案件办理过程合法。执法人员在办理案件时严格按照案件受理、立案、调查终结、案件合议、法制审核、卫生行政执法事项审批（行政处罚听证告知）、行政处罚事先告知、卫生行政执法事项审批（行政处罚）等程序依法进行，违法事实清晰，取证材料齐全，做到办案程序严谨合法。

（二）法律适用

该机构未按规定填写病历资料的行为，违反了《医疗纠纷预防和处理条例》第十五条第一款的规定，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第四十七条第四项，遵照《山东省卫生健康行政处罚裁量基准》（2022年版）第160条一般的违法情形“医疗机构及其医务人员未按规定填写、保管病历资料，或者未按规定补记抢救病历，首次发现的”的规定。

（三）执法易错点或示范点

 1. 监督医疗机构病历资料的着力点：（1）手术知情同意书告知不全面，对术后可能出现的并发症或不良反应风险告知不全。医生应让患者知道自己的病情和应采取的治疗措施和医疗意外、禁忌证、医疗并发症的存在、医疗过程中的风险等情况，让患者在知情的情况下做出承诺，并签字同意。（2）病历粘贴条形码，部分医生在填写病历时忘记将整形植入体的人工材料条形码粘贴入病历内保存，一旦植入体出现质量问题引起纠纷，实践中机构甚至可能被认定为欺诈。（3）签名不规范：知情同意书患者未签名；知情同意书与麻醉知情同意书签字非患者同一人笔迹；手术风险评估表及手术安全检查表缺少麻醉医生或主诊医师签名等。（4）病历内容存在矛盾，如手术时间存在矛盾、术中出血量手术记录单与麻醉单记录不一致、首页出生日期与身份证及年龄不同等。（5）缺乏必要的术前辅助检查，术前辅助检查不充分或被认定为机构没有进行禁忌证的排除，如血液学相关检查、心电图等，如果后续因此产生纠纷，将视为医方术前检查措施不完善。

2.执法示范点:实行线上线下相结合的执法监督模式。该案中出现的问题，医疗美容行业涉及面广、发生率大，在医疗美容机构安装智能监控设施，搭建智能监督平台，随时调取监控视频，配合线下监督检查，能够实现全天候全时段监督。本案中，执法人员正是利用了市中区智能医疗美容监管系统，线上调取该机构手术室入口处近一个月的监控视频，线下同步调阅相关病历资料，从而发现的违法问题，提高了监督检查成效。